Add / Toevoegen / Menomboki
Form / formulier / formulir


In Memoriam



Data of the deceased / Gegevens overledene:

Name / Naam:
(first) name / Voornamen:
Date born mm/dd/yyyy
Geboorte datum mm/dd/yyyy
City born:
Stad geboorte:
Country born:
Geboorte land:
Date Deceased mm/dd/yyyy
Datum overleden mm/dd/yyyy
City Deceased:
Stad overleden:
Country Deceased:
Land overleden:

Do you wish to have a photo with you date on the website
Wenst u een foto bij de gegevens op de website

No/Nee Yes/Ja


If you choose [Yes/Ja], then you receive a E-mail with the necessary instruction within 2 days.
Als u kiest voor [Yes/Ja], dan ontvangt u een E-mail met de benodigde instructies binnen 2 dagen.





Your data / Uw gegevens:

Your data shall only be used to control the rightness of your input.
De gegevens van u zullen alleen gebruikt worden voor eventuele controlle van gegevens.

*Name / Naam:
Initial / Voorletters:
Address / Adres:
zip code / Postcode:
City / Stad:
Country / Land:
Phone / Telefoon
*E-mail address / E-mail adres:

( * Will be mention on the webpage / Zal op de webpagina vermeld worden. )

Put here your comment (Info):
Hier kunt u uw opmerkingen plaatsen (Info):